? 原创日志作品-肾病患者须知(1)
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作者:依风 
频道:肾病知识    

发表于:2005-11-25 04:52:35 阅读:2214  关键词:
  
肾病患者须知(1)
    

1.血液透析的适应症有哪些?

 

    血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法,其适应症有以下几方面: (1)急性肾功能衰竭:①无尿或少尿2天(48h)以上,伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者;②BUN≥35.7mmol/L,(100mg/d1)或每日升高>10.7mmol/L(30mg/d1);③Scr≥ 530.4mmol/L;④高钾血症,K+≥6.5mmol/L;⑤代谢性酸中毒, C02-CP≤13mmol/L,药物纠正无效。 (2)慢性肾功能衰竭:①Scr≥884 mmol/L (10mg/d1);②BUN≥35.7mmol/L(100mg/d1);③Ccr≤10ml/min。并伴有下列情况者:①出现心力衰竭或尿毒症性心包炎;②难以控制的高磷血症,临床及X线检查发现软组织钙化;③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒,如K+≥6.5mmol/L,C02-CP~13mmol/L;④明显的水钠潴留,如高度浮肿和较高的血压;⑤严重的尿毒症症状,如恶心、呕吐、乏力等。 (3)急性药物或毒物中毒:毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析,应争取在服毒后8~16小时以内进行,以下情况应行紧急透析:①经常规方法处理后,病情仍恶化,如出现昏迷,反射迟钝或消失,呼吸暂停,难治性低血压等;②已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量;⑧正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退;④合并肺部或其它感染。(4)其它:①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救;②肝胆疾病,如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完什么是血液透析?

 

 2.  血液透析英语为Hemodia1ysis,Hemo指血液,dia1ysis来自希腊语,意思是释放出某些物质,英文的意思为透析。血液透析是指将血液进行透析处理,使血液中的毒物及其它有关物质被清除到体外。临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜(透析器)除去。全性梗阻性黄疸患者的术前准备;⑧水电解质紊乱,如各种原因稀释性低钠血症等。

3.如何运用中医中药防治血透并发症?

    透析失衡综合征:该征是血透常见并发症,临床表现为头痛眩晕、恶心呕吐、焦虑、视物模糊、出大汗等症状,中医辨证为清浊相干、水气上犯,给予五苓散3~6g冲服,以温阳利水,转输脾气,治其蓄水上逆之证。

(2)心包炎和心包积液:透析过程中出现心包炎和心包积液,患者会出现胸闷,憋气,不能平卧,稍有活动即咳嗽气喘,转动不能,食不进,夜不寐,甚则呕吐不止,舌苔白滑或白腐,脉细数,证属水气凌心射肺,治以温阳化气,泻肺利水,方用生脉散合苓桂术甘汤及葶苈大枣泻肺汤:红参10g(另煎),五味子6g,麦冬30g,茯苓 30g,桂枝12g,白术15g,甘草6g,葶苈子15g,大枣10枚。畏寒肢冷者加附子10g,干姜6g。该方有强心利尿、消除心包积液的作用,比洋地黄类药物安全有效。

(3)贫血:长期血透病人,几乎都伴有不同程度的贫血,且逐渐加重,临床表现为心悸气短,呼吸困难,全身酸痛,步履艰难,面色晦黯,口唇苍白,脉细数或弦细,舌淡苔薄白,体胖。证属脾肾气虚,精血不足,治以健脾补肾,养血填精:红参粉2g,每日2次;再用六味地黄汤加味:生、熟地各15g,山萸肉12g,山药15g,茯苓15g,泽泻10g,丹皮10g,生黄芪30g,当归15g,赤、白芍各15g,水煎服,每日l剂,分两次服。长期服用本方,血色素可以上升。

(4)肌肉痉挛:多由超滤量过大或低钙引起,以小腿部和手指常见,中医认为津液暴脱,气血不足,筋脉失养,用芍药甘草汤补血养阴,缓急止痛,若阴阳两虚者,可合用附子理中汤 

4.血液透析时常见并发症与处理

      (1)肌肉痉挛:透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩(抽筋),疼痛剧烈需要紧急处理。一般多出现在下肢,腹部、前胸也可发生。常规透析的病人肌肉强直多在透析的后半部分时间出现,可同时或随后伴有血压下降。主要原因是脱水速度过快或过多造成血管内循环血量减少,导致肌肉内脱水所致。另外当脱水过多或过快时,为了维持血压、保证重要脏器的供血,四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。刚开始进行血液透析的新病人在诱导透析阶段也容易发生肌肉痉挛,主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除,血浆的渗透压下降,血管内的水分向间质、细胞内转移,使血管内循环的血量不足,同时水分转移到细胞、间质使其发生水肿压迫血管,流人肌肉的血液进一步减少。另外尿毒症的神经损害、左旋肉毒碱不足、癫痫发作、血液的电解质异常、颅内病变也可引起肌肉强直性收缩,应予注意由医生分析处理。需要指出的是,缺钙并不是透析中抽筋的常见原因。

       (2)透析中发生的肌肉强直,最有效的处理方法是快速注入生理盐水200--300毫升,同时降低血流量使血循环量增加,·局部可进行按摩、保温等缓解措施。必要时可使用能迅速提高渗透压的溶液如10%的氯化钠或50%葡萄糖20毫升等静脉快速注射。

预防透析中发生肌肉强直,主要的是准确设定干体重,避免透析时脱水过多过快,控制透析间期体重增加过多(一般不超过干体重的5%),必要时可适当延长透析时间。

      (3)透析中发生的低血压:常规血液透析中最多见的并发症是低血压,主要原因是脱水过多或速度过快引起的血容量下降,部分患者同时有血管顺应性差。透析脱水首先是除去血管内的水,血管外组织和间隙的水不断进入补,充血管内的水分使血压稳定。发生低血压后心、脑等重奏脏器供血严重不足,应尽量避免,发生后要迅速纠正。预防透析脱水过多过快可避免大多数透析中低血压的发生。对心血管功能代偿不足、血管顺应性差的病人、经常性低血压的患者,选择对血浆渗透压影响较小的血液滤过;血液透析滤过等更为合适。透析开始时可不放弃管路中的预充盐水,以免血容量快速降低;血浆白蛋白低者可在透析时注入白蛋白以提高胶体渗透压;透析中还可采用提高渗透压的方法如高钠透析、注入高渗透压的溶液等方法。透析中进食使胃肠道等内脏血管扩张、血流量增加,也可引起血压降低,这些患者应在透析后进食,尽量避免在透析中进食。低温透析可以刺激皮肤等血管收缩,对预防低血压有一定作用,也可采用。

       (4)透析中发生的高血压:多出现在透析的中、晚期,确切原因尚不完全清楚,一般认为与透析引起的血中肾素活性增高、小分子尿毒症物质清除所致失衡综合征等因素有关。此种高血压多无明显症状,重者可有头痛、恶心呕吐等,一般不能自行缓解,对药物治疗的反应较差,多在透析结束后才能缓解。治疗可含服心痛定、开博通,使用镇静剂等,疑为失衡综合征时可用1020%的氯化钠、50%的葡萄糖等溶液静注;当血压难以控制、症状严重时可静脉用硝普钠,治疗无显效时应·停止透析。

失衡综合症:主要原因是血液透析使尿毒症病人血液中尿素氮等小分子物质被很快清除,血浆中的渗透压降低,而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除,渗透压高于血浆,水分从血浆向组织、细胞内转移所引起。在中枢神经系统可造成脑水肿、颅内压上升引起头痛、恶心呕吐、血压上升、意识障碍、痉挛等。渗透压的变化可使一些病人的眼压升高,表现为眼球胀痛、眼眶及前额部头痛。还有的患者出现腹痛。水分向血管外转移还可导致血压下降、心律失常、无力等,一般在透析停止后一天内消失。可以用10%氯化钠或50%葡萄糖等静脉注射治疗。使用较低血流量、较小面积透析器可防止血浆渗透压下降过快,是预防失衡综合征的主要方法;另外使用高钠透析、点滴高张溶液也可防止血浆渗透压降低过快、维持有效的循环血量,预防失衡综合征发生。生物相容性好的透析器可降低血液和透析膜发生反应,对避免发生低氧血症和血压下降也有益处。

5.诱导透析

        诱导透析要根据病人的一般情况、残余肾功能、年龄及原发病等综合考虑开始血液透析的时间,一般情况,在肾小球滤过率10毫升/分钟、血清肌酐超过8毫克%左右时开始血液透析。儿童、高龄、糖尿病患者由于体内肌肉容量较少,血清肌酐水平也低,不能准确反映肾功能,而且儿童需要生长发育,高龄、糖尿病患者并发症多,需要适当提早透析,可在肾小球滤过率15毫升/分钟,血清肌酐6--8毫克%时开始透析。刚开始透析的新病人因体内存留的尿毒症毒素较高,不能一开始就使用常规透析的方法进行透析,需要采取诱导透析的方法使病人逐步适应。否则可能出现严重的并发症。诱导透析的原则是在病人能够耐受的条件下进行小剂量、短时间、多次数透析\。方法一般是使用较小面积的透析器,首次透析时间在两小时左右,脱水2升左右;次日或隔日透析3小时,此后可逐步进行4小时的常规透析;脱水量根据病人水、钠潴留的情况决定。为了预防失衡综合症等不良反应的发生,可采用少量、多次透析,必要时使用高张溶液如 10%的氯化钠、50%的葡萄糖溶液、20%甘露醇等。诱导透析期间病人容易出现不适应和并发症,要和医护人员良好配合,以适时采取防治措施。

6.血液透析病人的饮食

     主要是限制钾、磷、水的摄人,提高蛋白质摄人。正常人的饮食蛋白质摄人量在1克/天/公斤体重左右,血液透析中可丢失蛋白质、氨基酸等营养物质,同时血液透析的病人许多存在着程度不同的蛋白质营养不良。对于每周做23次血透的病人,为了补充营养不良和蛋白质的丢失,就要摄人高蛋白饮食,一般要保证蛋白质入量在每天每公斤体重1.21.5克,高于正常人的蛋白人量。无尿或尿量少的患者水的人量要严格限制,一般食物的含水量约为60%,每日进食的流体应为尿量加500毫升,使两次透析之间体重的增加保持在5%以内,如透后体重60公斤,下次透析前的体重应不超过63公斤。钾和磷主要从肾脏排出,尿毒症时则主要通过透析清除,因此也要严格限制,每天钾人量不超过 15克,磷限制在1000毫克以内。摄人食物的总热量保持在每公斤体重35千卡/天左右

7.糖尿病肾病尿毒症血液透析患者的营养与饮食

     饮食疗法在糖尿病和尿毒症的治疗中都起着举足轻重的作用。糖尿病的饮食治疗原则是在合理控制总热量的基础均衡各营养素含量,进行高纤维和低脂肪的饮食;而尿毒症的饮食则以高热量、低蛋白为基本原则。对于糖尿病肾病尿毒症的患者,如何解决饮食要求上的矛盾,制定合理的饮食方案,是临床工作中的一个难题。

     由于糖尿病肾病一旦进入尿毒症期,其病程发展很快,且不可逆转,因此目前主张应该早期透析。对于糖尿病尿毒症患者的透析治疗选择,有学者主张应该行腹膜透析,主要考虑它能够降低心血管并发症,而且可以减少血液透析使用肝素所引起眼底出血的不良反应。但是腹膜透析会丢失大量的蛋白,可加剧低蛋白血症,而且腹膜炎在糖尿病肾病尿毒症患者比非糖尿病肾病发生率要高,腹透管皮肤出口以及皮下隧道的感染也不容忽视,此外胰岛素在腹透液处理过程中灭活多少,尚难以估测,新近研究还发现腹透液中葡萄糖与腹膜蛋白形成终末糖基化合物,从而引起腹膜基质蛋白合成增多,腹膜纤维化。目前强调糖尿病肾病尿毒症患者早期血液透析,同时由于血液滤过、血液透析滤过、连续性肾脏替代治疗( CRRT )等技术在血液透析中的发展,大大增加血流动力学的稳定性,减少患者在血液净化治疗过程中低血压和心律失常等心血管并发症。故现在认为这两种透析治疗都可以选择,治疗方案应该个体化。因此在进行血液透析的患者群中,糖尿病肾病的比例越来越大,这是值得所有从事血液净化工作者关注的。而关于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者饮食护理这方面文献还相对较少,而我科为肾病诊疗中心,从肾病的初始阶段至终末期肾病整个过程实行一体化治疗,积累病例较多,我血液净化中心在糖尿病肾病尿毒症患者进行血液透析治疗的成功经验较为丰富。因此本文主要针对这一部分患者合理饮食方案的制定作简要介绍。

 

1. 营养状态的评价

 

糖尿病肾病尿毒症血液透析患者饮食护理的中心环节是制定合理的饮食方案,但是此前必须对患者营养状态进行客观评价,以明确患者的营养需求。对于糖尿病肾病尿毒症非透析期的患者,应该实行限制蛋白饮食,据文献报道,糖尿病肾病患者低蛋白饮食可以有效延缓肾功能的恶化,当肌酐清除率 <40ml/L ,每天的蛋白质摄入应该限制在 0.3-0.4g/kg 左右,但是糖尿病肾病尿毒症的患者长期低蛋白摄入最大的弊端就是发生营养不良。

 

尽管肾脏替代治疗不断发展,终末期肾病患者的病死率仍很高,在众多影响死亡的因素中,营养不良占重要地位,除了患者未能得到合理和有效的饮食指导有关外,患者厌食、消化能力减退、情绪抑郁、代谢性酸中毒以及其他分解代谢性疾病的同时存在也是导致营养不良的重要原因,此外透析过程中还会引起体内氨基酸的丢失、血液在透析器内的挤压、凝血、漏血和在瘘管处穿刺针进针部位血液的溢出都可能导致蛋白质的丢失,每次透析末,透析器内大概有2-5ml血液残留,这说明每次透析额外丢失蛋白质0.6-1.4g。

 

营养不良通常是以低白蛋白血症和负氮平衡作为评价指标。作为工作在第一线的护理人员,应该密切关注患者的营养状态,包括皮肤弹性、体重、精神、体重指数、腰围 / 臀围,上臂肌围和肱三头肌皮褶厚度等,还可以结合血清白蛋白和血浆转铁蛋白等实验室指标来及时发现营养不良的发生,目前还有人发现肌酐动力学是检测患者营养状况的简单可靠的方法,它与蛋白分解率密切相关:肌酐指数= 8.84 + 10.91 ×蛋白分解率,肌酐指数是尿毒症患者发病率和死亡率的重要预测指标。

 

对于血液透析者营养状态的评价还应该结合饮食记录,因为每日蛋白质摄入会影响透析充分性的评价,如果蛋白质摄入减少,尽管透析剂量没有改变,血浆尿素氮也可能会下降,使医生在诊断上造成困难。能量的摄入也应仔细监测,因为它的减少与肾功能下降有关,而且有证据表明能量摄入不足可引起血液透析患者负氮平衡。

 

2. 饮食方案的制定

 

对于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者饮食治疗的目的:①达到和维持良好的营养状态,②预防或减轻肾功能衰竭所带来代谢紊乱引起的尿毒症症状和其他营养问题。提高对特殊饮食的顺应性,这要求他们的饮食习惯和他们的行为方面都要有所改变,需要患者和家属的配合。同时要求护士和患者明确,只有这样的饮食结构才是有益的。为了使得患者能够完成需求的目标,患者接受饮食疗法要求的培训就显得很重要。患者及家属应了解各种食物营养含量,并学会这些食物的烹调方法。

 

在维持性血液透析患者低热量摄入比蛋白质摄入不足更普遍和严重,正常人为 24-27kcal/kg/d ,这类患者一般为 22kcal/kg/d ,维持性血液透析患者热量摄入低并不意味着对热量需求少,通过间接热量测定法发现维持性血液透析患者在休息、静坐、活动、进餐后,热量消耗与正常人相近。对于静坐的,及轻体力活动的维持性血液透析患者推荐 35 kcal/kg/d 热量摄入是合适的,60岁以上也需30kcal/kg/d,对于肥胖者,热量摄入宜减少,对于体力活动较多者则宜增加。每天的热量摄入应随血液透析器的种类及透析液葡萄糖含量平衡调整。使用无糖透析液的,每次透析丢失糖约26g,而使用含糖180mg/dl透析液,每次透析患者可摄取糖30g,这种能量变化血液透析护士应该明确,以预防低血糖的发生。我中心对于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者,每次透析过程中,根据病人情况适量给予高渗糖静脉端推注,有效的避免了患者的低血糖反应。对于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者的的饮食方案制定可参照下表。

 

慢性血液透析患者主要饮食成分需要量

 

热量 (kcal/kg.d)          35 对于肥胖者酌情减量

 

蛋白质 (g/kg.d)       1.2-1.5占总热量的 15-20%

 

脂肪                         占总热量的 20-30%

 

碳水化合物(主要是复合性,少量单糖) 非蛋白质热量的其他部分,占总热量的55-60%

 

总纤维摄取( g/d )         20-25

 

                         1g+2g/尿(L)d 

 

                          2g+1g/尿(L)d

 

                          1L+1L/尿(L)d

 

                          1.0-1.5 g/d

 

例如一位男性患者, 50 岁,身高 165cm ,体重 55kg ,其每日饮食可按以下计算方法制定: 165-105=60kg (理想体重)

 

60 × 35(kcal)=2100 kcal (总热量)

 

60 × 1.2(g)=72g         (蛋白质)

 

2100 × 30% ÷ 9=70g     ( 脂肪 )

 

2100-(71 × 4 + 70 × 9) ÷ 4=290g (碳水化合物)

 

可根据患者饮食习惯分三或四餐分配,各餐的食物成分和数量可以查阅相关的《食物成分表》,也可和医院营养师商定。钙的有效吸收有赖于维生素 D 的辅助,因此在补钙的同时应该服用富含维生素 D 的食物。

 

 3. 维持水钠平衡

 

合理饮水是饮食疗法中重要部分,糖尿病患者多饮多食,而尿毒症患者由于肾小球滤过率下降而出现少尿或无尿,进食进水过多都可引起体内肌酐、尿素氮蓄积,体内水潴留,使得患者不能保持干体重,加重病情,严重者因为体内循环负荷过大而导致患者死亡。因此在护理上需要解决这方面的矛盾,指导病人适当限制饮食和严格限制饮水,维持性血液透析患者每天饮水量不超过 1000ml ,包括食物中含水量。而钠的平衡决定于钠摄入和透析清除。钠摄入过多会导致透析期间体重增加过多、高血压、水肿和充血性心力衰竭。透析期间水钠摄入过多,在透析初期液体的快速清除会引起血容量突然减少,引发低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛,一般来说,生食和罐装食品钠含量较高,应减少摄入。目前推荐每天摄钠量为 1000-1500mg ,也可以根据尿量的多少来调节,具体见上表。

 

透析护士在血液透析治疗中一直处于重要的地位,而对于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者,护士应该积极参与饮食方案的制定,与临床医生合作,指导患者合理安排饮食,提高患者透析期间生活质量,减少血液透析近期和远期的并发症的发生。

 8.透析需要的血液通路

      进行正常的血液透析必须有一个血液通路,把患者血液与透析器连接起来。早年的临床工作者,使用中空的玻璃或金属管插入患者动脉和静脉进行血液透析,透析结束后拔除导管,结扎血管。以后采用柔软的尖端较细的聚氯乙烯或其他塑料管取代玻璃管或金属管。1950年以后,一些医生开始给某些患者重复血液透析,动脉或静脉插管希望能使用多次,他们将插管与透析器分开后分别注入少量肝素,防止凝血,或用一小段塑料管将动静脉管连接起来,形成短路循环。这些努力得到了一些成功,但是凝血、伤口感染和导管滑脱的事件常常发生。

    1960年Scribner等,在华盛顿大学设计出一种能够保留的动静脉插管,它用聚四氟乙烯材料制成,可以固定在体表任何部位。管腔光滑不容易发生凝血,对组织刺激性很小,不引起组织反应,发生感染的机会也明显减少。以后,Quinton又改进了这种插管,仅用聚四氟乙烯制成导管插入动静脉部位和连接动静脉的桥。动静脉管路应用高度硅化的胶管制成,该管柔软、易弯曲,有一定弹性,也能进行很好的消毒处理,使血液透析得以迅速发展。这种血管通路又称动静脉外瘘,一直延用至今。

    1966年Cimino等首先在尿毒症患者前臂将挠动脉与浅表静脉吻合,建立动静脉内瘘,血液从动脉直接流入皮下静脉,待一段时间后,静脉扩张,动脉化,可以直接穿刺内瘘进行血液透析。直到今天,长期血液透析患者,还是主要应用这种瘘进行血液透析。

    外瘘管的发明和临床应用,使血液透析可以重复进行。慢性肾功能衰竭患者通过规律性血液透析能够维持生命,从根本上改变了终末期肾病的治疗状况,开辟了血液透析蓬勃发展的新时代

 9.尿毒症病人长期存活要点

        (1)接受透析治疗的病人,充分透析是获得长期存活的关键,只有充分透析才能及时地、较为完全地清除体内的代谢废物,保持身体内环境水、电解质及酸碱平衡的稳定,器官、细胞才能正常生存并发挥功能,人才能有活动的精力。 (2)合并高血压的患者,应合理应用降压药物,使血压控制在12{}---140/70---80mmHg之间。 (3)合理安排饮食:热量供给要充足,每日每公斤体重要保证35千卡;要进优质高蛋白质的膳食,使每日的蛋白质摄人达到每公斤体重1,2--1.5克;同时适当补充维生素,不要单一饮食。进行血透的患者透析期间体重增加不应超过体重的4--5%,每次透析前体重增长最好在2--3公斤以内;少尿和无尿患者应严格限制水的人量,以免透析时大出大入,造成心、肺负担过重。 (4)适当参加力所能及的活动,有利于身心健康。 (5)积极防治贫血、骨病、高血脂、感染等并发症

10.慢性肾功能衰竭

 【概述】

       慢性肾功能衰竭(CRF)是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害,以尿毒素潴留、水电解质紊乱、肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。

 【诊断】

     一、病史及症状

      既往多有各种肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压病、糖尿病及痛风病等病史。早期常有纳差、恶心呕吐、头痛、乏力和夜尿多,逐渐出现少尿、浮肿或血压高。多数病人口中有异味、口腔粘膜溃疡、鼻出血或消化道出血等,可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木、嗜睡或躁动不安等神经精神症状,严重者大小便失禁甚至昏迷;有胸闷、气短、心前区不适者,提示并发尿毒症性心肌病,咳嗽、咯痰或咯血、夜间不能平卧者,提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎;少数病人胸闷、持续性心前区疼痛,或伴有不同程度发热,可能为心包积液;如皮肤瘙痒、骨痛或肌肉抽搐,甚至行走不便,提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病;病人易罹患各种感染,如呼吸道感染、泌尿道感染或皮肤感染等。

 

二、体格检查

 

      多数血压高、贫血貌或面色黝黑,颜面部或下肢浮肿。可有精神神志异常、全身或局部出血、呼吸浅快或端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音、心界扩大、胸膜或心包摩擦音、心率或心律改变、肝肿大及腹水等体征。

 

三、实验室检查

 

(一)尿常规:

 

      尿比重下降或固定,尿蛋白阳性,有不同程度血尿和管型。

 

(二)血常规:

 

      血红蛋白和红细胞计数减少,红细胞压积和网织红细胞计数减少,部分病人血三系细胞减少。

 

(三)生化检查:

 

      GFR50~80ml/min,血尿素氮、肌酐正常,为肾功能不全代偿期;GFR50~20ml/min,血肌酐186~442μmol/L,尿素氮超过7.1mmol/L,为肾功能不全失代偿期;GFR20~10ml/min,血肌酐442~707μmol/L,尿素氮17.9~28.6mmol/L为肾功能衰竭期; GFR小于10ml/min,血肌酐高于707μmol/L,尿素氮28.6mmol/L以上,为肾功能衰竭终末期。肾功能衰竭时,常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。

 

(四)影象学检查:

 

      B超示双肾体积缩小,肾皮质回声增强;核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍;核素骨扫描示肾性骨营养不良征;胸部X线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。

 

(五)肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。

 

四、鉴别诊断

 

      当无明显肾脏病史、起病急骤者应与急性肾衰相鉴别。严重贫血者应与消化道肿瘤、血液系统疾病相鉴别。此外还应重视对原发病及诱发因素的鉴别,判定肾功能损害的程度。

 

【治疗措施】

 

      治疗的目的在于缓解症状、延缓CRF病程的进展。具体措施如下:

 

一、原发病治疗:

 

     坚持长期对原发或继发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病肾病等合理的治疗;避免或消除使CRF恶化的因素,如血容量不足、严重感染、泌尿道梗阻、肾毒性药物的使用等。

 

二、饮食治疗:

 

      热量30~35kcal/kg.d,肾功能不全代偿期可予优质低蛋白(0.6~0.8g/kg.d)、低磷(<750mg/d)饮食,必要时加用必需氨基酸或α-酮酸。晚期非透析的病人应予优质低蛋白饮食(<0.6g/kg.d)加用必需氨基酸或α-酮酸。

 

三、控制高血压:

 

       首选ACEI 和钙离子拮抗剂,但要防止功能性GFR下降,当血肌酐大于350μmol/L 而未透析的病人慎用或不用ACEI;酌情合用利尿剂、选择性β-受体阻滞剂及血管紧张素II受体拮抗剂等药;对于早期肾功能急骤恶化者,可试用多巴胺、前列腺素E1等;顽固性高血压可口服长压定、静滴酚妥拉明或硝普钠等;对容量性高血压并有心力衰竭时,应及时透析。注意不能降压过快或使血压过低,应控制在16.0/11.3kPa(120/85mmHg)左右。

 

四、维持水电解质平衡及纠正代谢性酸中毒:

 

      早期有脱水者应适当补液,但不能过多过快;少尿、浮肿及高血压者,应限制水、盐摄入,间断静注速尿,若剂量大于400mg/d仍无反应者不必再用;严重水肿或心力衰竭者应尽早透析脱水。高血钾者应限制钾的摄入,按钾代谢紊乱处理,若无效或无尿伴有心肌损害者应急诊血透;少数病人可有缺钾,应谨慎口服补钾。轻度代谢性酸中毒口服碳酸氢钠;严重酸中毒时,尤其是伴有深大呼吸或昏迷者,应静脉补碱或急诊透析,迅速纠正酸中毒,同时静注葡萄糖酸钙,以免发生手足抽搐。

 

五、清除毒素治疗:

 

      轻症口服包醛氧淀粉、口服透析盐、尿毒清或肾衰宁等药;部分病人利用甘露醇盐水制剂或中药灌肠;终末期肾衰需要替代治疗(透析或肾移植),可参见有关章节。

 

六、并发症的治疗

 

(一)心功能不全者应积极去处病因,限制水、盐摄入,静注速尿,酌情用洋地黄、血管扩张剂等,若无效应尽早透析。

 

(二)心肌病应除去致病因素,纠正贫血和电解质紊乱、控制高血压及抗感染。

 

(三)心包积液根据原因决定治疗方案。不超过100ml的心包积液无需特殊治疗,常规血液透析可消除;容量负荷引起的心包积液,应严格限制水、盐和进行强化透析以超滤脱水治疗;因透析不充分,致使长期代谢产物潴留引起的心包炎,除强化透析外,要用高效能透析器以除去中分子量物质或甲状旁腺素,多可获效。如出现心包填塞应紧急穿刺或心包切开引流。

 

(四)重组人类红细胞生成素(r-HuEPO)是治疗肾性贫血的特效药,一般用量50u/kg,3次/w,皮下注射或静注,用4周后红细胞压积上升幅度小于0.03,或血红蛋白增加少于10g/L,则增至5u/kg,使血红蛋白在100-120g/L和红细胞压积达到33-38%,然后改为维持量50-100u/kg,3次/w,同时应给予补铁和叶酸;若有严重贫血(血红蛋白< 60g / L)、症状明显者可小量间断输红细胞;肾移植是治疗肾性贫血最有效的措施。

 

(五)肾性骨病首先应低磷饮食、口服磷酸盐结合剂,血透等可迅速降低血磷的浓度,血磷浓度应控制在1.4 ~2.4mmol/L;酌情口服钙剂,维持正常的血钙浓度;早期应用1,25(OH)2D3 0.25~1.0μg/d或1α(OH)D30.5~2.0μg/d治疗。

 

(六)对症治疗:恶心呕吐者,可口服吗叮啉、普瑞博斯或肌注胃复安等;头痛、失眠、烦躁,可用安定等药,出现抽搐者可试补钙;皮肤瘙痒,除了治疗钙磷代谢紊乱外,可外用炉甘石洗剂、口服扑尔敏等;伴有高尿酸血症者,应给予低嘌呤饮食,必要时口服别嘌呤醇。其它还应注意抗感染、止血等。

 

七、中医中药辨证施治:

 

有助于缓解症状和延缓CRF的进展,部分病人有用中药导泻、洗剂能减少透析的次数。

11.什么是红细胞生成素?

 

 贫血是慢性肾衰的主要临床表现之一。其机理之一就是肾功能损害时伴随有红细胞生成素分泌的减少。红细胞生成素在肾内的形成部位尚不十分肯定,肾脏皮质和髓质均可分泌这种物质;也有人认为红细胞生成素可能来源于肾小球旁器。

红细胞生成素是一种调节红细胞生成的多肽类激素,分子量为46000,主要作用于骨髓造血系统,促进红细胞的生成。它具有多方面的功能:促进干细胞分化成原红细胞;加速幼红细胞的分裂;促进网织红细胞的成熟和释放;促进血红蛋白的合成等作用。近年来临床运用红细胞生成素治疗肾性贫血取得了较好的疗效。

 12.肾功能衰竭病人应怎样选择饮食?

 

    饮食疗法是肾功能衰竭综合治疗中的一个重要环节。适宜的饮食应能达到两个主要目的

 

    一是减少蛋白质分解产物的产生。

 

    二是防止体内蛋白质的消耗。

 

    饮食主要原则:

 

    (1)热量:应选择糖为热量的主要来源,并给予适量的脂肪,优质蛋白,以及矿物质维生素

 

    (2)蛋白质:选用优质蛋白,根据肾功能情况及在治疗过程中酌情增减。如急性肾功能不全,一般不超过30g/日。

 

    (3)电解质和维生素:钠的摄入量应按病人肾脏对钠保留和排出能力以及是否伴有高血压,心功能不全,水肿等而定,并应增加维生素的摄入

 13.什么是尿毒症性心包炎?

     毒症性心包炎是发生在晚期急性或慢性肾功能衰竭的病人心包的一种炎症,一般通过特征性的胸痛、心包摩擦音、典型的心电图改变和有时发热、不适和心包渗液来诊断。尿毒症可能是心包炎最常见的原因。在1987年,终末期肾疾病病人因为心包炎被送住院的是普通人群的200倍。

14.慢性肾衰竭一体化治疗的概念

 

 

针对各种病因导致的慢性肾衰竭,对原发疾病的治疗已经无重要意义,诊断和治疗的关键在于:

 

1、          如何延缓慢性肾功能不全的进展;

 

2、          肾功能衰竭期,如何指导选择及准备适当的肾脏替代治疗方案;

 

3、          替代治疗的正确性,如透析的充分性、肾移植的顺应性等;

 

4、          病人的全面生活质量提高和回归社会能力的提高。

 

这一连续的过程即慢性肾衰竭的一体化治疗。

[By [依风] in [肾病知识] at 04:52:35]
袁志超于2007-05-22 13:57:17写道:
  我妈妈病的很厉害,血透透不下去.求求你们救救他
IP:61.170.179.*
袁志超于2007-05-22 14:18:51写道:
  我妈妈现在每天活的很辛苦,每天身体上要承受病魔的折磨,心理上还要和病魔做斗争.真有点心力焦悴.现在去医院就怕,老是想自杀.觉的自己的病看又看不好,灰心不算.最主要的是身体上的痛苦太多.求求你们救救她吧
回复: 他们需要亲人在经济、精神上给予帮助。让她与患者之间多沟通。从而树立战胜病魔的决心。

IP:61.170.179.*

原文网址:
http://www1.upweb.net/peradmin/htmlfile/yifeng/200511250452357215203.htm
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